※は必須事項です。
ご希望のプログラムを選択してください。
代表者の氏名を入力してください。 例）ヤックス太郎
代表者の氏名のふりがなを「ひらがな」で入力してください。 例）やっくすたろう
参加する大人の人数を選択してください。
参加する子ども（4歳以上）の人数を選択してください。
参加する子ども（3歳以下）の人数を選択してください。
メールアドレスを入力してください。
連絡がつきやすい電話番号を半角数字ハイフンありで入力してください。 例）090-0000-0000
キャンプ資料を発送する住所の郵便番号を、半角英数ハイフンありで入力してください。 例）260-0015
キャンプ資料を発送する住所を入力してください。 例）千葉県千葉市中央区2-3-1塚本ビル7F
ヤックス自然学校の会員登録の有無を選んでください。 例）会員…今年度会員登録済み、今回会員登録…新たに（もしくは継続の）会員登録希望、一般…会員登録なしで申し込み
※ヤックス自然学校会員についてはコチラ→http://yacs-ns.jp/mp/members
「新規会員」入会希望のお子様の ①お名前 ②性別 ③学年 を記入してください。
※会員のご家族（保護者、兄弟姉妹）も会員価格でプログラムにご参加できます。
過去にヤックス自然学校のプログラムに参加したことがありますか。
アレルギーや不明点など、相談したい内容があれば記入してください。
【はじめてご参加の方へ】
以下、最も当てはまる項目にチェックを入れてください